عفونت های بعد از عمل های جراحی در یکی از بیمارستان های تهران معصوم بیگی
بررسي عفونت هاي بيمارستاني بعد از جراحي در يكي از بيمارستانهاي تهران
مهندس حسين معصوم بيگي
مهندس غلامحسين پورتقی
خلاصه
عفونتهاي بيمارستاني از جمله بیماریهای خطرناك و جدي محسوب مي شوند كه حتي در بيمارستانهاي مجهز و نوساز نيز منجر به مرگ و مير بيماران بستري مي شوند . عفونتهاي بعد از جراحي از نظر ميزان شيوع در بيمارستانها ، بعد از عفونتهاي مجاري ادراري ، رتبه دوم را به خود اختصاص داده اند .
اين عامل خطر مي تواند مهمترين و گرانترين اعمال جراحي و حساس را تحت تاثير قرار داده و نتيجه منفي ببار آورد و سبب اقامت طولاني و پرهزينه بيمار در بيمارستان شود .
در اين تحقيق به مدت يكسال ( تيرماه 73 لغايت خرداد74 ) بيماران مبتلا شده به عفونتهاي بيمارستاني بعد از عمل جراحي در يكي از بيمارستانهاي تهران مورد مطالعه قرار گرفتند . از مجموع 5060 عمل جراحي انجام شده طي مدت فوق تعداد122 مورد عفونت بعد از جراحي با ميزان شيوع 41/2 % به ثبت رسيد . عامل بيشترين عفونتها به ترتيب به باكتريهاي استافيلوكوكوس كوآگولاز مثبت ( Staphylococcus Coagulase ) اشرشياكلي ( Escherichia Coli ) ، سودوموناس ( Pseudomonas ) و كلبسيلا ( klebsiella ) اختصاص داشت كه در مجموع 110 مورد ( 90% ) عفونتها را تشكيل مي دادند . نتايج اين مطالعه مشابه مطالعات گزارش شده از ساير كشورهاي غربي و اروپايي است .
باكتريهاي فوق عمدتاً عامل بروز عفونتهاي بيمارستاني و بويژه عفونتهاي بعد از جراحي بوده كه غالباً جزء فلور طبيعي بدن انسان مي باشند .
واژه هاي كليدي : عفونتهاي بيمارستاني – عفونتهاي بعد از جراحي .
مقدمه
عفونتهاي بيمارستاني جزء بيماريهاي خطرناك و يكي از دلائل مرگ ومير بيماران بستري شده در بيمارستانها است . رشد و توسعه روشهاي پيشگيري از آن طي دهه 1980-1970 در ايالات متحده آمريكا چشمگير بوده است كه بطور جامع در تمام بيمارستانهاي آنها به اجرا در آمده است .
در واقع بعد از شناخت و كشف عفونت هاي بيمارستاني و با جايگزين كردن اقدامات پيشگيري به جاي درمان ميزان اين عفونتها به شدت كاهش يافت ، تا بيمارستان كه محل حضور بيماران جهت درمان آنهاست خود منبع انتشار عفونت نباشد . البته خطر بروز عفونتهاي بيمارستاني حتي در مجهزترين و جديدترين بيمارستانها وجود دارد و مي تواند از طرق مختلف ايجاد توسعه يابد .
ميزان شيوع آن ارتباط مستقيم با سطح رعايت بهداشت در اين مراكز دارد و دامنه آن در بيمارستانهاي داراي سيستم پيشرفته بهداشتي 10-5 درصد است كه 2% آن مربوط به عفونتهاي بعد از جراحي است و معمولاً عاقبت 3% از مبتلايان به عفونتهاي بيمارستاني به مرگ منتهي مي شود . پيشگيري صحيح و دقيق مي تواند حداقل 50% از بروز اينگونه عفونتها بكاهد .
خطر عفونتهاي بيمارستاني مي تواند نتيجه مهمترين اعمال جراحي حساس را منفي كرده و سبب اقامت طولاني و پرهزينه بيمار در بيمارستان شود . مدت زمان افزايش بستري بيماران مبتلا به عفونتهاي بيمارستاني به طور متوسط 5/4 روز با دامنه 12-0 روز است . بررسي آمار و ارقام عفونتهاي بيمارستاني نشان مي دهد اعضايي كه بيشتر دچار عفونت بيمارستاني مي شوند ، به ترتيب شامل : دستگاه ادراري ، زخمهاي جراحي ، دستگاه تنفسي ، پوست ، خون ، دستگاه گوارش ، گلو و بيني و دستگاه حركتي و عصبي هستند .
در اين تحقيق عفونت بعد از جراحي مورد بررسي قرار مي گيرد .
معمولاً عفونتهاي بيمارستاني از هر نوع كه باشد ، خسارات متنوع و زيادي را ايجاد مي كند و در بين انواع عفونتهاي بيمارستاني ، عفونت زخم جراحي كه معمولاً گرانترين آنهاست ، خسارات مستقيم آنها شامل افزايش مدت بستري و مصرف دارو و هزينه هاي آزمايشگاهي و مراقبت بيشتر از بيمار و جداسازي است و خسارات غير مستقيم آنها ، شامل اتلاف وقت بيمار و پرسنل بيمارستان و ايجاد معلوليت و خسارات معنوي آنها ، افسردگي و اقامت اجباري در بيمارستان و تحمل درد و ناراحتيهاست .
روش كار
اجراي طرح كاربردي بررسي عفونتهاي بعد از جراحي در يكي از بيمارستانهاي تهران با 200 تخت از تيرماه 1373 لغايت خرداد ماه سال 1374 انجام شد . با توجه به اينكه يكي از مهمترين عوامل موثر در توفيق اجراي اين طرح ، همكاري و مشاركت فعال و آگاهانه مسئولين بخشها و مدير پرستاري بود ، ابتدا اهداف اجراي طرح و نحوه همكاري آنها تشريح و تعيين شد .
در ادامه ، اطلاعات مورد نياز ، به كمك فرمهاي تهيه شده جمع آوري شد . اين فرمها يكي مربوط به ثبت اطلاعات نمونه ارسالي به آزمايشگاه ، شامل نام بيمار ، شماره بخش ، تاريخ بستري ، تاريخ جراحي ، تاريخ نمونه برداري ، موضع نمونه برداري و فرم بعدي مخصوص جمع بندي نتايج آزمايشگاه شامل مشخصات نمونه ، نتيجه كشت و نوع باكتري عامل عفونت بود .
در طي اين مطالعه كليه 5060 مورد عمل جراحي انجام شده مورد بررسي قرار گرفت و سپس با كمك آزمون آماري مقايسه نسبت ميانگين ها اختلاف ميزان و نوع آلودگي در بخش هاي مختلف بيمارستان با يكديگر مقايسه گرديدند .
عمليات نمونه گيري از موضع عمل به كمك سوآپ سترون مطابق روشهاي متداول (6 ) انجام و به آزمايشگاه ارسال شد و در آنجا ، آزمونهاي لازم تا مرحله شناسايي باكتريها در نمونه هاي داراي كشت مثبت بروش استاندارد ( 11، 10 ، 9 ، 8 ) انجام گرديد .
نتايج :
بعد از پايان عمليات اجرايي طرح ، نتايج ذيل حاصل گرديد :
1- از مجموع 5060 عمل جراحي مورد بررسي قرار گرفته تعداد 122 مورد ( 41/2% ) عفونت با كشت مثبت مشاهده شد .
2- كوكسيهاي گرم مثبت عامل 43% ( 52 مورد ) و باسلهاي گرم منفي عامل 57% ( 70 مورد ) از عفونتهاي بعد از جراحي بودند ( نمودار شماره 1 ) .
3- 90% عفونتهاي ايجاد شده به ترتيب توسط باكتريهاي استافيلوكوك كوآگولاز مثبت ( 5/39 % ) ، اشرشيركلي ( 5/24%) سودوموناس (5/17 % ) و كلبسيلا (9% ) بوجود آمده اند ( نمودار شماره 2 ).
4- 63% از مجموع 122 مورد عمل عفوني شده بعد از جراحي مربوط به عملهاي جراحي ارتوپدي و جراحي داخلي بود .
بحث
نتايج حاصل از اين تحقيق گوياي وضع عفونتهاي بيمارستاني بعد از عمل جراحي در يكي از بيمارستانهاي تهران در زمان انجام مطالعه است . باكتريهاي شناسايي شده در اين طرح كه عامل عفونتهاي بيمارستاني هستند ، مشابه همان مواردي هستند كه در ساير تحقيقات شناسايي و معرفي شده اند .
يك دليل اصلي وجود اين تشابه اين است كه بدن هر انساني داراي فلورميكروبي خاصي است كه در صورت فراهم شدن شرايط و پايين آمدن سطح ايمني بدن اين فلورميكروبي مي تواند به صورت بستر بيماريزا تغيير يافته و منشا عفونت و بيماري زايي شود . در واقع انسان با تماس هاي خود از طرق مختلف شرايط انتقال و انتشار اين باكتريها را فراهم مي نمايد . در اثر بي توجهي پرسنل بيمارستان ، عفونت بيمارستاني مي شود و غالباً شاهد بروز عفونتهاي بيمارستاني حتي در مجهزترين بيمارستانها هستيم . تشخيص وجود مشكل در هر شرايطي . اولين مرحله در جهت حل آن محسوب مي شود ولي در مورد مشكل عفونتهاي بيمارستاني مي بايست يك گام فراتر عمل كرد و آن پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني است . به همين دليل تحقيقات انجام شده نشان داده اند كه استانداردهاي پيشگيري الگويي مناسب به منظور كاهش انتقال ميكروارگانيزمها از منابع مشخص و يا غير مشخص عفونت در بيمارستان از طريق هوا قطرات و بخصوص تماس هستند كه مي بايست مورد توجه قرار گيرد ( 14، 13 ، 4 ، 2 ) . شستشوي زياد دستها به عنوان يكي از مهمترين معيارهاي كاهش خطر انتقال ميكروارگانيزمها از بيمار به ديگران و يا از مكان ديگر به بيماران شناخته شده است و نقش موثري در كاهش عفونتهاي بيمارستاني ( بويژه عفونتهاي استافيلوكوكي كه درصد بالايي از عفونتهاي بيمارستاني را به خود اختصاص داده اند ) دارند . اين در حالي است كه كاربرد دستكش يكبار مصرف هم نمي تواند جايگزين شستشوي دستها شود (6).
در طي مقاله پنج ساله عفونتهاي بيمارستاني در بيمارستانهاي بزرگ 9/8% و كمترين آن در بيمارستانهاي كوچك 8/6 % بود ) نشان داده شده است كه عفونتهاي موضع جراحي معادل 2% است كه در مقايسه با ميزان 8/3% در بيمارستان محل اجراي اين طرح اختلاف معني داري دارد . شايان ذكر است كه ارتباط مستقيم بين افزايش عفونت بعد از جراحي با افزايش سن نيز گزارش داده شده است .
وجود بيمار عفوني يا مبتلا به جراحت عفوني در بيمارستان مي تواند عامل انتشار تعدادي از باكتريهاي عفونت زا در محيط بيمارستان و محل بستري او شود . بويژه اگر چنين بيماري از سرويس هاي مشترك ( ليوان ، قيچي ، چاقو ، ملحفه ، پتو ، لباس ، توالتهاي مشترك ، سطل و لگن بيمار و … ) استفاده كرده و يا در محيط بيمارستان تردد نمايد و يا اصول بهداشت در حين تعويض پانسمان رعايت نشود و يا خود بيمار با سرفه و عطسه و حرف زدن مي تواند آلودگي را از طريق هوا منتقل نمايد و كلاً تمام اعضاي بدن او داراي باكتري عامل عفونت بوده و منتشر كننده آلودگي خواهند بود ، در صورت حضور بيمار مبتلا به عفونتهاي جلدي اهميت اقدامات پيشگيري بيشتر مي شود زيرا زمينه شيوع و پراكندگي استافيلوكوكوس ارئوس مساعد است و در صورت عدم كنترل مناسب مي تواند بر عملهاي جراحي و بر نوزادان و سالمندان بستري در آن بيمارستان تاثير سو بگذارد . در نتيجه پيشگيري از عفونت در اين بخشها نيز مانند توجه خاص به مراقبتهاي بهداشتي و پرستاري و استفاده از امكانات و پرسنل سالم است .
همچنين مقايسه ذرات داخل و خارج اماكن كه منجر به آلرژي مي شوند ، نشان داده در شرايطي كه هواي داخل اتاق بيماران به خوبي تهويه نشده و ارتباطي با هواي بيرون نداشته باشد ، يك سوم نسبت به هواي بيرون آلوده تر بوده و شرايط را براي آلودگي بيشتر افراد كه براي مدت زيادي داخل اين فضاها اقامت دارند فراهم مي كند . وجود سيستم تهويه مطبوع منجر به كاهش در معرض قرار گرفتن بيماران با عوامل بيماري زا و عفوني موجود در هوا مي شود و توزيع موثر هواي تهويه شده معيار خوبي جهت كنترل آلودگيهاي ميكروبي هواي اتقاق هاي بيماران است و در اتقاق هايي كه تهويه ضعيف تر است ، آلودگي ميكروبي بيشتري در هوا اتاقها ديده مي شود و بيماران حاضر در اتقاهاي با تهويه بهتر بيشتر از آلودگي ثانو محفوظ خواهند شد .
اقداماتي نظير آموزش بهداشتي كل پرسنل بويژه شاغل در اتاق عملها و پرستاران ضدعفوني و سترون كردن بخصوص در مخازن آلودگي ( مثل محيطهاي مرطوب ، جاصابوني ، دستگاههاي تنفسي و مايعات داخل وريدي به عنوان مخازن باكتريهاي گرم منفي و هوا و گرد و غبار خود بيماران و حشرات و جوندگان و عيادت كنندگان به عنوان مخزن باكتريهاي گرم مثبت ) ، كاربرد وسايل يكبار مصرف از قبيل ماسك و دستكش و … جداسازي بيماران عفوني و جداسازي معكوس مصرف كنترل شده آنتي بيوتيكها و تشخيص به موقع شيوع عفونت يا افزايش مقاومت باكتريها به آنتي بيوتيكها توجه به سلامت پرسنل بيمارستان با واكسيناسيون و برنامه هاي مناسب ديگر ، مراقبت از عفونت و كنترل دقيق آن ايجاد شكاف كمتر بدن بيمار حين جراحي و كاربرد پوشش مناسب براي زخمها ، رعايت بهداشت حين تعويض پانسمان ، جداسازي بيمار و كليه وسايل مورد استفاده او در اتاق شامل تي و جارو و ملحفه و لباسها و وسايل سرو غذا و دارو و كاربرد صابون مايع و ضد عفوني كننده و كولر اختصاصي بدون تهويه مشترك و يخچال و دستكش يكبار مصرف و لوله هاي فاضلاب و جمع آوري آرام وحمل و نقل جداگانه لباسها و ملحفه و پتوها توسط افراد و اتو كردن تميز آنها و سترون كردن و خشك نگهداشتن ملحفه و تردد كمتر افراد به اتقاقهاي بيماران عفوني و رعايت بهداشت در رختشويي و شناسايي ناقلين آلوده ، اصلاح و بهسازي ساختمان بيمارستان . رعايت مقررات بهداشتي فعاليتهاي نظارتي و كنترلي كميته كنترل عفونت هاي بيمارستاني و تهويه مطبوع و موثر هواي اتاق بيماران و مديريت خوب زمان بخصوص در اتاق عملهاي جراحي و … منجر به كاهش معني دار مدت اقامت و بستري بيماران در بيمارستان مي شود و در نتيجه كمك موثري به كاهش عفونتهاي بيمارستاني و بخصوص عفونتهاي بعد از عمل جراحي خواهد كرد . در حاليكه با انجام مراقبت و پيشگيري لازم براحتي مي توان علاوه بر ارايه خدمات مطلوب و كيفي و سالم به بيماران بستري تا حد معني داري هزينه ها و بودجه هاي بيمارستاني را كاهش داد.
بررسي آمار عملهاي انجام شده در سالهاي بعد ، در بيمارستان محل اجراي طرح نشان دهنده افزايش تعداد عملهاي جراحي نسبت به سالهاي 1373و 1374 است و اين مسئله بر اهميت بيشتر موضوع پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني تا حد قابل ملاحظه اي كاهش مي يابد . تحقيقات انجام شده در ساير كشورها نشان داده است كه افزايش تعداد بيماران بستري ارتباط معني داري با افزايش ميزان عفونتهاي بيمارستاني دارد زيرا در اين شرايط ممكن است مراقبتهاي پرستاري آنها كاهش يابد .
با توجه به موارد فوق توجه بيشتر به مسائل بهداشتي در بيمارستانها جهت جلوگيري از انتشار عوامل بيماريزا ضروري است . اجراي مقررات بهداشتي در بيمارستانها و حاكم نمودن بهداشت مستلزم آگاهي و توجه كليه پرسنل بيمارستان به اين امر مهم است .
مديران موفق در اين مراكز كساني هستند كه توانسته اند با گسترش هر چه بيشتر بهداشت در بيمارستان و دادن آگاهي و ارايه آموزش لازم ، مشاركت بين بخشي را در اين مورد جلب نمايند ، زيرا در مثلث اپيدميولوژي عفونت بيمارستاني ( محيط – انسان – عوامل بيماري زا ) انسان به عنوان مهمترين عامل گسترش عفونتهاي بيمارستاني محسوب مي شود . با جلب مشاركت عمومي و ايجاد كميته ويژه گسترش عفونتهاي بيمارستاني ، اجرا و تحقق مقررات بهداشتي تسريع مي شود و در نهايت با كنترل اينگونه عفونتها اصل مهم بهره وري و استفاده بهينه از امكانات ، عملي مي گردد و مي توان خدمات بهداشتي و درماني به مراجعه كنندگان بيشتري ارايه داد .
وجود اطلاعات بيشتر ما را در شناخت بهتر الگوها و كنترل موثر عفونتهاي بيمارستاني كمك مي نمايد . اميد آنها باشد و در ساير مراكز در آينده با وسعت بيشتري ادامه يابد.
